Stadig flere ledere efterspørger kompetencer ud i grundige årsagsanalyser som svar på de alt for mange ulykker, der fortsat sker på de danske arbejdspladser.
Undertegnede gik heller ikke ram forbi, da hun pludselig mandag morgen skulle redegøre for, hvorfor 10-fingersystemet var reduceret til et 5-fingersystem de næste 14 dage. For ingen med respekt for rod-årsagsanalyser vil jo spises af med en overfladisk forklaring om, at armen brækkede pga. et øjebliks uopmærksomhed på rulleskøjter.
Og forløbet var rent ud sagt en flovser. Skadelidte havde mest lyst til at synke i jorden eller påberåbe sig idioti og derefter fortsætte ud over stepperne, som om intet var hændt. Men så let fik det alligevel ikke lov til at passere. For som jeg vil forsøge at demonstrere her, var der faktisk en hel del læring og selvindsigt at hente i den denne brækkede arm.
Som den fleste nok ved, er forløbet, der leder frem til en ulykke, som regel komplekst og kan rumme en hel vifte af årsager.
Så lad os tage det såkaldte fiskebensdiagram i brug og se, hvilket læringspotentiale, der her kan udledes.
3. Mennesker:
Da undertegnede havde hilst på sit team og glædet sig over gensynet ovenpå træningspausen, opdagede hun ganske vist, at albuebeskytteren manglede. Det gjorde hende flov, fordi hun som bekendt går ret højt op i sikkerhed, og dernæst endnu mere ærgerlig ved tanken om, at det mest forsvarlige ville være at forlade teamet og vende snuden hjem igen, inden festen overhovedet var gået i gang. Og hvordan lusker man i øvrigt også ubemærket af igen, når man lige har ”high fivet” alle de andre i sjakket af lutter gensynsglæde?
Potentiale nr. 3: Skadelidte pålægger sig selv mere ansvar for sikkerhedskulturen ved aldrig mere at gennemføre opgaver, hvis ikke forudsætningerne er på plads. Og sker det alligevel igen, falder der helt sikkert en advarsel! Det er nemlig vigtigt at have en konsekvent sikkerhedskultur, hvis man vil gøre op med den type hoved-under-armen-ulykker, der så let kan forebygges.
4. Mother nature:
Med frygt for at dramatisere forløbet, så var der faktisk tale om en ”perfect storm” på mikroplan. For hvor ofte sker det lige at man ifører sig hjelm, to knæbeskytter, to håndledsbeskytter og så ja én enkelt højre-albuebeskytter … hvorefter skadelidte falder på den venstre?
Potentiale 4: En stærkere risikobevidsthed dikterer: Hvad der kan gå galt, vil gå galt. Så vær beredt! Ulykker er ligeglad med hvor omhyggeligt du har sikret dig mod alt muligt andet.
Kan du lide artiklen? Del den gerne
5. Management:
Skadeslidtes chef burde have grebet tidligere ind og henvist til, at sikkerhedsregler SKAL overholdes. Også når stemningen af en eller andet grund lægger op til at man liiiiiige springer over hvor gærdet er lavest.
Potentiale nr. 5: Hændelsen viser, at der løbende er potentiale for at genopfriske safety moments. Derudover er der behov for at skadelidte tager højere doser af egen medicin i form af planlægning, risikoanalyser og til at få gjort op med søforklaringer i stil med, at ”jeg-skulle-bare-lige” og ”det-går-ikke-galt-for-netop-mig-for-jeg-er-jo-rutineret”
Så blev man så meget klogere … men vi kunne selvfølgelig også se, hvad vi kunne få ud af at supplere med værktøjet 5XHvorfor? Men måske alligevel ikke. Det ville nemlig kræve endnu mere skriveri, end jeg allerede har præsteret her. Og i øjeblikket skriver skadelidte altså som en brækket arm.
Følg mig på LinkedIn
Mit navn er Hanne Bille, og jeg hjælper bl.a. virksomheder med at opnå et velfungerende afvigelsessystem, så gevinsten ved at registrere afvigelserne kan realiseres.
Jeg har specialiseret mig i datavask, – behandling og granskning af tendenser i omfattende datasæt. Så mangler du en ekspert i afvigelsesanalyse og hændelsehåndtering til at drøfte udfordringer med dit afvigelsessystem? Så tøv ikke med at ringe. Telefonarmen fejler intet.
Mobilnr. 40 58 16 27
Flere artikler, du kan læse ...
Bedre sikkerhed? Så skal du involvere medarbejderne
Det er naturligvis både godt og nødvendigt at registrere både nærved-hændelser og reelle ulykker, hvis man vil forbedre medarbejdernes sikkerhed. Men lige som et slagtesvin ikke bliver fed af at blive vejet, bliver sikkerheden heller ikke bedre – blot fordi alle afvigelser bliver registreret. Men heldigvis er det også længe siden,
“Hvad er din mission?”
“Hvad er din mission?” Det er sjældent (om nogensinde?) at en kunde har spurgt mig til min “mission”.Så jeg brugte lige lejligheden til at “brushe up” og jeg endte i en lang, men faktisk også inderlig smøre, som jeg vil dele med dig, inden du går på påske-ferie. Long short story…
Er du sikker, mand?
Når far går på job, så har han 90 % større risiko for at dø på job end mor. I dag er det Fars dag og denne nyhed er derfor tilegnet alle der kender en far. Og der er også inspiration til at få løst problemet. Forskning viser nemlig, at netop
Åbenhed omkring fejl styrker lederskab
Personligt lederskab kræver ansvar for ens egen læring og åbenhed, der kan opbygge tillid hos medarbejderne… Afvigelser sker også regelmæssigt på direktionsgangen. Men her er en af de få topledere der har modet til at lægge fejl åbent frem, tage sin egen medicin, skabe gennemsigtighed og gå i front når det
Min far havde Tarzan-syndrom…
Men virksomheders kan forebygge at medarbejdere med Tarzan-syndromet presses til at agere superhelt og tage unødige risici som de, i sidste ende, kan dø af. Artiklen er er også en personlig historie om held (i uheld) når man(d) har Tarzan-syndrom. Få uger efter, at jeg kom til verden, og imens mine
Hvad kan man lære af en brækket arm? En del hvis man tager sig tid…
Stadig flere ledere efterspørger kompetencer ud i grundige årsagsanalyser som svar på de alt for mange ulykker, der fortsat sker på de danske arbejdspladser. Undertegnede gik heller ikke ram forbi, da hun pludselig mandag morgen skulle redegøre for, hvorfor 10-fingersystemet var reduceret til et 5-fingersystem de næste 14 dage. For ingen
:
super godt 🙂
Tak for de pæne ord Jens 🙂