Det er naturligvis både godt og nødvendigt at registrere både nærved-hændelser og reelle ulykker, hvis man vil forbedre medarbejdernes sikkerhed. Men lige som et slagtesvin ikke bliver fed af at blive vejet, bliver sikkerheden heller ikke bedre – blot fordi alle afvigelser bliver registreret.
Men heldigvis er det også længe siden, at jeg er stødt på misforståelse omkring Heinrich’s Safety Triangle, om at der pr. 100 registrerede nærved-ulykker kan forebygges én rigtig ulykke.
Modellen skal nemlig tages med det gran salt, at hvis der IKKE laves kvalificeret RCA (Root Cause Analysis) på hændelser, for så bliver teori nemlig aldrig til realitet. Altså om vi behandler symptomet frem for det bagvedliggende problem.
Og det er desværre realiteten i nogle virksomheder og det er en af årsagerne til at DK er nordiske mestre i arbejdsulykker.
Der er ofte et stort fokus på nærved-kampagner og budskaber fra ledelsen, der ikke i sig selv skaber forandring af skulturen.
Reel forandring kræver nemlig en systematisk ledelsestilgang, der har fokus på grundig årsagsanalyse, forebyggelse og medarbejderinvolvering. Målet bør være at skabe en gensidig, tillidsfuld og konstruktiv feedback-kultur, som holder alle led i organisationen på dupperne i forhold til en løbende forbedring af sikkerheden. Det kræver både et solidt ledelsesengagement og en grundlæggende forståelse af, hvordan et effektivt afvigelsessystem fungerer.
Artiklen her fokuserer derfor på misforståelser omkring sammenhæng mellem nærved-ulykker og reelle ulykker. For nogle gange får vores iver efter at få registrere og dokumenteret mest muligt, skygget for, at det ikke er registreringen i sig selv der skaber den ønskede forandring.
”En gris bliver jo ikke fed af at blive vejet”, som man siger på landet..
På samme måde er det ikke mængden af nærved-registreringer, men kvalificeret sagsbehandling og rodårsagsanalyse, der forebygger ulykker. Derudover er det altafgørende, at man involverer medarbejderne og giver dem løbende feedback, som viser, at deres indrapporteringer og øvrige input bliver brugt i forebyggelsesarbejdet.
Alt dette lyder måske indlysende. Men der stadig virksomheder, fokuserer mere på at registrere nærved-ulykke end at analysere og handle på dem. Og det fører ikke til færre ulykker, hvis der ikke følges op med en ordentlig årsagsanalyse og forebyggende handlinger. Det er også vigtigt at inddrage medarbejderne i at identificere risici og foreslå forbedringer, og at ledelsen kvitterer med handlekraft for medarbejdernes indsats.
En succeshistorie fra det virkelige liv
Faktisk behøver det ikke at tage særlig lang tid at vende sikkerhedskulturen fra reaktiv til proaktiv, hvis man følger denne tankegang. Det oplevede jeg selv, da en virksomhed, som jeg har fulgt igennem nogen tid, fik ny direktør. Han lykkedes på imponerende kort tid med at ændre sikkerhedskulturen i virksomheden, der i flere år har været under skærpet tilsyn.
Men hvad gjorde den han for at vende skude? Så ressourcerne blev brugt på virksomme tiltag? Det afslører jeg i det følgende.
Situationen før:
- Hyppige nærved-kampagner og endeløse opfordringer fra Arbejdsmiljøorganisationen om at registrere nærved-hændelser.
- Stor stigning i registreringer (lige efter kampagner). Stort fald når kampagnerne stilnede af.
- Mange registreringer fra administrative medarbejdere med lav risiko
- Få registreringer fra produktionen, med de risikofyldte job
- En tradition for, at CEO:
- ved personalemøder opfordrede med “registrer flere nærved-hændelser”
- lod skiftende mellemledere, stå på mål for sygefravær efter ulykker.
- omtalte ulykkesrelateret sygefravær som ”hændelige uheld”
Problemet med de mange ulykker blev omtalt, men de bagvedliggende årsager blev aldrig gransket. Rodårsags-analyse og bedre involvering af medarbejderne blev aldrig forsøgt.
Efter ulykker var hovedfokus hos ledelsen typisk af man hurtigst muligt kom tilbage på “produktionssporet” for at realisere virksomhedens øvrige mål. Det gav mistillid til afvigelsessystemet og medarbejderne fik sjældent feedback på egne nærved-registreringer
Den nytiltrådte direktørs lagde derfor en plan:
- Der afsættes nu tid og ressourcer til en bedre årsagsanalyse.
- Der fastlægges forebyggende handlinger gennem involvering af relevante medarbejdere.
- Der følges op på, om de nye tiltag føres ud i livet og ansvarsfordeling skal være tydelig
- Der gives feedback til medarbejdere, der registrerer hændelser og nærved-ulykker, så de kan se, at de bliver taget alvorligt.
- Ledelsen skal gå foran i forhold til åbenhed om egen fejlbarlighed.
- De, der har fravær pga. arbejdsulykker, betragtes ikke som medansvarlige for ulykkerne eller som en økonomisk belastning. Det er betingelserne og årsagerne bag hændelserne, der drøftes, når der er kvartalsrapportering på sygefravær og ulykker.
- Hvert kvartal redegøres der kort for de ulykker og afvigelser, der har været i perioden med fokus på de bagvedliggende årsager, når disse er fundet.
- Derefter fremlægges konkrete handleplaner, der har til formål at forebygge tilsvarende hændelser.
For når ledelsen går forrest og når indsatser tager afsæt i forskning så vinder arbejdsmiljøet over tid.